Placenta previa: clínica en el parto y conducta

CONSIDERACIONES GENERALES:

• En casos de placenta previa no complicada, el parto puede retrasarse hasta la 38ª- 39ª semana de gestación.
• En casos de pacientes con placenta previa sintomática y controladas mediante tratamiento expectante, se finalizará la gestación en la semana 37ª. La paciente debe saber que en los casos de placenta previa sintomática, será necesaria realizar cesárea urgente en casos de sangrado con signos de pérdida del bienestar fetal, hemorragia que comprometa la salud de la madre o en casos de trabajo de parto activo.
• Es posible que se precise transfusión de sangre, por lo que la paciente tendrá que dejar firmadas las pruebas cruzadas.
• Hay que comunicar a las pacientes la posibilidad de tener que realizar una histerectomía (extirpación del útero) si durante el parto/cesárea se produjera una hemorragia masiva que fuese imposible de detener por el equipo de ginecología. Por este motivo, los partos de pacientes con placenta previa deberían ser manejados en un centro que disponga de recursos adecuados para la atención de las posibles complicaciones que puedan surgir (banco de sangre y unidad de cuidados intensivos).
• Es necesario tener en cuenta que la placenta previa se asocia frecuentemente con parto pretérmino (40% tendrán el parto antes de la 38ª semana de gestación); siendo impredecible las gestaciones que llegarán a término. Además hay que tener en cuenta que prolongar el embarazo aumenta el riesgo de mortalidad neonatal. Por todo ello, se debe considerar el caso clínico concreto e individualizar las decisiones a la hora de planificar el momento del parto.

TIPO DE PARTO:

La vía del parto se decidirá en función del tipo de placenta previa:

• Placenta previa no oclusiva: posibilidad de parto vaginal
• Placenta previa oclusiva: cesárea

Parto vaginal:

En casos de placenta previa no oclusiva (placenta marginal o placenta de inserción baja), puede plantearse la opción del parto vaginal, esperando al inicio espontáneo del parto y decidiendo la vía
del parto en función de la evolución del caso. Debe informarse a la paciente de las ventajas y riesgos asociados y disponer de todos los medios adecuados para realizar una cesárea urgente en caso de necesidad. . Debe hacerse monitorización maternofetal continua y disponer de sangre cruzada y quirófano preparado.

En los casos de placenta baja (que llega a 2-3 cm del orificio cervical interno) o de placenta marginal, el riesgo de sangrado durante el parto es significativo. Sin embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento de parto vaginal si se dispone de personal y medios para realizar una cesárea de emergencia si fuera preciso.

En muchos casos, la cabeza del bebé al descender, comprime la zona de placenta que sangra y se consigue el cese de la hemorragia. Si el cérvix es favorable, debe realizarse la amniorrexis (provocar la rotura de la bolsa de las aguas) para facilitar el descenso de la cabeza fetal e intentar que comprima el borde placentario.

La hemorragia masiva es una de las complicaciones más temidas en la placenta previa y puede ocurrir anteparto, durante el parto o tras el alumbramiento (salida de la placenta). En este último caso se debe a la incapacidad para contraerse del segmento uterino inferior tras la extracción placentaria.

Cesárea

El tipo de incisión uterina en la cesárea depende de dónde esté situada la placenta y puede estar condicionado por el estado del segmento uterino inferior (donde habitualmente se realiza la incisión). Se realizará una cesárea segmentaria transversa (igual que la habitual) si la inserción de la placenta no se extiende hacia la pared anterior uterina por encima de la vejiga. Siempre que sea posible se debe evitar atravesar la placenta para llegar a la cavidad uterina, para no causar una hemorragia excesiva. El lugar de la incisión será aquél que mejor eviteel lugar donde se inserta la placenta y permita la extracción rápida del feto. Por ello, es importante tener correctamente localizada la placenta antes de comenzar la cesárea. En estas circunstancias, la pérdida de sangre fetal se puede minimizar atravesando rápidamente la placenta o, si es posible, apartándola hacia un lado para extraer al feto. En ocasiones puede ser necesario realizar una incisión vertical, bien en el segmento uterino inferior o en el cuerpo uterino.

Todas las mujeres con una placenta previa que cubra la cicatriz de una cesárea anterior, deben ser controladas con técnicas de imagen en el tercer trimestre de la gestación para diagnosticar la posible existencia de una placenta ácreta.

En gestantes sin síntomas con placenta previa no se recomienda la realización de una cesárea electiva antes de la 38ª semana de gestación. En estos casos de placenta previa anterior, si se realiza una cesárea segmentaria transversa, con frecuencia es preciso realizar la extracción fetal a través de la placenta.

ALUMBRAMIENTO

Las medidas médico-quirúrgicas a emplear ante una hemorragia del alumbramiento tras la extracción placentaria en una placenta previa incluyen:

• Masaje uterino
• Uterotónicos: oxitocina, carbetocina, ergotínicos, prostaglandinas
• Legrado del lecho placentario
• Taponamiento uterino
• Embolización arterial
• Histerectomía: la presencia de placenta previa es una de las causas más frecuentes de histerectomía obstétrica como consecuencia de una hemorragia masiva.

COMPLICACIONES:

– Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro

– Malpresentación fetal

– Hemorragia grave

– Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción velamentosa de cordón

– Hemorragia posparto.

– Histerectomía urgente

– Embolia de líquido amniótico