El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la alteración endocrina más frecuente en la mujer en edad reproductiva, afectando aproximadamente entre el 6-26%. Constituye la primera causa de infertilidad anovulatoria. Tiene una base genética y puede afectar a otros miembros de la familia.
Fue descrito originalmente por Stein y Leventhal en 1935 como ovarios aumentados de tamaño, obesidad, hirsutismo y anovulación crónica. Asocia además, un mayor riesgo de hemorragia uterina disfuncional, carcinoma endometrial, obesidad, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.
Aunque se desconoce su etiología, se ha constatado una alteración del eje hipotálamo-hipófisis implicada en su patogenia. El defecto primario es un exceso de síntesis androgénica ovárica (la gravedad de esta producción puede provocar por sí misma SOP). Estas pacientes presentan a nivel hipotalámico un aumento en la frecuencia de los pulsos de GnRH. Su estímulo hace que aumente la LH hipofisaria, que favorece la hiperplasia tecal y un incremento de la secreción androgénica ovárica. A su vez, la secreción anómala de GnRH hace que se mantengan niveles normales o bajos de FSH.
Por otra parte, las pacientes presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia lo que favorece la detención del crecimiento folicular, que origina anovulación crónica y alteraciones menstruales.
Se genera así un círculo vicioso, en el que el exceso androgénico favorece la deposición abdominal de la grasa, la cual facilita la aparición de resistencia insulínica e hiperinsulinismo, que conlleva un incremento secundario de la secreción androgénica ovárica y suprarrenal.
¿Cuál es su clínica?
El síndrome de ovario poliquístico se manifiesta de múltiples formas y por eso es que distintas especialidades médicas en algún momento pueden atender a estas pacientes.
| Ginecológicas | Metabólicas | Dermatológicas |
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¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se basa en la combinación de las características clínicas, bioquímicas y ecográficas.
Es interesante resaltar que hay mujeres asintomáticas que pueden presentar por ecografía imagen sugerente de ovarios poliquísticos y están sanas y por otro lado hay pacientes con un SOP clínico florido e imagen ecográfica normal. Por lo que la ecografía por sí sola no permite establecer el diagnóstico y su normalidad no lo descarta.
Generalmente en la práctica clínica el diagnóstico se basa en los criterios definidos en la conferencia de Rotterdam. Se propuso, que luego de excluir otras formas de hiperandrogenismo, el SOP podía ser diagnosticado en mujeres que presentaran al menos dos de las tres siguientes características:
- Oligo o anovulación
- Clínica y/o signos bioquímicos de hiperandrogenismo
- Ovario poliquístico ecográfico
Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen andrógenos elevados (hiperandrogenemia) de forma discreta o moderada ya sea testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, o todos ellos. También tienen frecuentemente (60%) una relación LH/FSH aumentada (mayor de 2) que originalmente se consideró como un marcador de SOP. No obstante, debido a que su normalidad no descarta el diagnóstico, no se utiliza en la actualidad como criterio diagnóstico pero sigue siendo un elemento orientador.
Los criterios ecográficos actualmente utilizados para definir ovarios poliquísticos son: presencia de 12 o más folículos en cada ovario (barrido completo) que midan entre 2-9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico aumentado (> 10 ml) en fase folicular temprana. Esta definición no se aplica a mujeres que toman anticonceptivos orales. Sólo un ovario afectado es suficiente para definir el síndrome.
A continuación, se muestran varias imágenes ecográficas de ovarios poliquísticos. La figura 2 muestra recuento de folículos con ecografía 3D.
Tratamiento de los ovarios poliquísticos
Las pacientes con SOP que no deseen ser madres
Estas mujeres pueden optar por tratamiento conservador (no tratarse con ningún fármaco) o si buscan regular sus ciclos menstruales y/o disminuir los síntomas que padecen (acné, hirsutismo) los anticonceptivos hormonales combinados en cualquiera de sus presentaciones: vía oral, parche transdérmico o mediante anillo vaginal pueden ser útiles.
Pueden utilizarse también antiandrógenos como el acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida y el finasteride. La asociación de éste con un anticonceptivo oral potencia el efecto antiandrogénico. Están contraindicados en el embarazo por riesgo de feminización de un feto masculino, por lo que las mujeres con actividad sexual deben usar algún método anticonceptivo.
Las pacientes con SOP y deseo gestacional
Aquéllas que desean quedarse embarazadas pueden requerir un tratamiento más complejo según la gravedad de sus síntomas.
La mayoría de las mujeres con ovarios poliquísticos que deseen embarazo lo van a conseguir de forma espontánea y natural o tras simplemente una pérdida de peso adecuada.
– Adelgazar es clave en pacientes que asocian sobrepeso u obesidad. Se ha comprobado que con pérdidas entre un 5-10% de peso se logra la reaparición de los ciclos menstruales y la ovulación. Resulta recomendable hacer ejercicio físico de forma habitual y asociar una alimentación saludable. La pérdida de peso es igualmente importante tanto en las mujeres que desean quedarse embarazadas como en las que no.
Si esta medida no es efectiva se pueden utilizar fármacos para regular el ciclo menstrual, como los derivados de la hormona progesterona durante la segunda fase del ciclo, u otros para estimular la ovulación, como el citrato de clomifeno e inhibidores de la aromatasa. Estos dos últimos tratamientos aumentan el riesgo de embarazo múltiple (gemelos, trillezos…).
Conociendo la importancia de la insulino resistencia en la génesis de esta patología se ha visto que la metformina, fármaco sensibilizante a la acción de la insulina, aumenta la probabilidad de embarazo. Es capaz de mejorar no sólo la alteración metabólica hidrocarbonada y lipídica de perfil aterogénico, sino también el perfil hormonal androgénico y recuperar el ciclo menstrual en la mujer con SOP. Ha sido utilizada tanto en pacientes obesas como delgadas.
También existe la posibilidad de tratamiento quirúrgico (drilling ovárico) que consiste en realizar agujeros con una aguja mono o bipolar en el ovario por vía laparoscópica. Al disminuir la masa ovárica productora de andrógenos mejora el patrón menstrual y la ovulación aumentando las tasas de embarazo.
La individualización de cada caso según los medios que se tengan será la actitud adecuada.
Las mujeres con ovarios poliquísticos que tras un año de relaciones sexuales habituales sin empleo de método anticonceptivo no consigan quedarse embarazadas deben acudir a su ginecólogo para realizar un estudio básico de esterilidad y tratamiento. En los casos más graves y tras fracaso de las anteriores opciones terapéuticas se valorará la posibilidad de emplear una técnica de reproducción asistida.
Dra. María Sebastián Alfaro
Nº colegiado: 460203607
* Imágenes ecográficas cedidas por el Dr. Paco Raga Baixauli
Hospital Clínico Universitario de Valencia
